تالیف: كيرك اي برونسويگ، تامارا پنيكس سبراگا و كتي دي هاريس
ترجمه و تلخیص: دکتر مجتبی رجب پور
پيشگيري از عود (RP) يك برنامه متنوع از تكنيك هاي شناختي رفتاري است كه به عنوان پاسخي حساب شده در برابر عدم موفقيت درماني طولاني مدت ساير درمانها ايجاد شده و تكامل يافت. اين برنامه به عنوان جايگزين آن مداخلات مطرح نشد بلكه به عنوان ابزاري مكمل كه باعث افزايش اثربخشي شماري از درمان ها (مخصوصا براي رفتارهاي اعتيادي) مي گرديد مطرح شد. هدف پيشگيري از عود اين است كه مراجعين را قادر سازد اطلاعات درماني را پس از پايان درمان رسمي نيز به ياد آورده و بكار گيرند.
پيشگيري از عود در اصل توجهي به همه مراحل درمان ندارد. آن اشارتي به مراحل درماني پيش تفكر، تفكر، آمادگي و عمل نداشته بلكه بر مرحله نگهداري درمان تاكيد مي كند. پيشگيري از عود در اصل به عنوان پاسخي به مشكل نگهداري دستاوردهاي اوليه پس از اتمام جلسات رسمي درمان بود. اين موضوع سخت ترين چالش براي هر مراجعي است. بدون ساختار و برنامه ريزي درمان و حمايت درمانگر يا گروه، دستاوردهاي درمان احتمالا در طول زمان از بين خواهند رفت. پيشگيري از عود يك راهبرد براي رفع چالش نرفتن به سوي رفتارهاي گذشته فراهم مي كند.
چه کسی از این روش سود می برد؟
در دوره زمانی کوتاهی از معرفی این روش، پیشگیری از عود در مسیرهای مختلفی تکامل یافت. در بسیاری از حوزه ها، به همان صورتی که از ابتدا طراحی شده بود، به عنوان تقویت کننده درمان، مورد استفاده قرار گرفت.با این وجود، گستره آن وسیعتر شده است. در حال حاضر به آن به عنوان یک راهبرد درمانی مکمل صرف نگریسته نمی شود، بلکه دیگر به عنوان یک برنامه درمانی کامل در حوزه هایی مانند رفتارهای جنسی خطرناک، پرخوری، و تجاوز جنسی بکار گرفته می شود. پیشگیری از عود همچنین به عنوان یک نظریه جامع واجد شرایط برای الگوهای رفتاری وسواسی و فرایندهای عود نیز مطرح شده است. آن برای شماری از اهداف درمانی استفاده شده که عموما مشکلات خودکنترلی از قبیل سوء مصرف الکل، مصرف نیکوتین، مشکلات مربوط به خوردن (پرخوری ، خودمحدودسازی ) و جنسیتی (برای مثال تجاوز جنسی، اعتیاد جنسی، و آزار جنسی) را در بر می گیرد. بنابراین، برای مراجعینی که مشکلاتی در این حوزه ها دارند، پیشگیری از عود می تواند سودمند باشد. علاوه بر این، پیشگیری از عود احتمالا درمان انتخابی برای مراجعینی خواهد بود که مشکلات کژرفتاری جنسی (برای مثال آزار جنسی، و تجاوز جنسی، رفتار پرخطر جنسی) دارند. همچنین، آن احتمالا درمان انتخابی برای مراجعین مبتلا به مشکلات عادتی یا خودکنترلی (برای مثال، سوء مصرف مواد) است و علاوه بر این برنامه نگهدارنده برای شماری از دیگر مداخلات از جمله درمان شناختی رفتاری برای افسردگی، اضطراب و سوء مصرف مواد می باشد.
موارد پیش آگهی و عدم پیش آگهی
پیشگیری از عود نبایستی در زمینه هایی که هنوز حمایت تجربی اندکی برای کاربرد آن دارد (به جز در مورد بخشی از یک کار پژوهشی) یا در زمینه هایی که یک روش درمانی با حمایت تجربی دارد مورد استفاده قرار گیرد.برای مثال، در حالیکه پیشگیری از عود ممکن است به عنوان یک تقویت کننده مفید برای اختلال وسواس بی اختیاری باشد، مواجهه و پیشگیری پاسخ بایستی مداخله اولیه باشد. بعلاوه، آموزش راهبردهای اجتناب یک مورد بازدارنده پیش آگهی برای دیگر اختلالات اضطرابی مانند آگورافوبیا باشد. برای این مشکلات، مراجعین عموما از قبل یک طرح پیشگیری از عود بجای اجتناب، مدیریت و دوری از موقعیت ها یا محرک های ترسناک دارند. با این وجود، و این نکته برخی از جنبه های گیج کننده پیشگیری از عود را برجسته می کند.
از آنجائیکه پیشگیری از عود بر پردازش کلامی متکی است، بنابر این بایستی در شرایطی که توانایی مراجع در یادآوری داده های تاریخی یا پردازش کلامی اطلاعات جدید دچار اختلال است (برای مثال در موارد عقب ماندگی ذهنی یا تاخیر رشدی، جراحت ارگانیک و غیره) از آن اجتناب گردد. ممکن است رسانه های دیگری باشند که آموزش پیشگیری از عود از طریق آنها صورت می گیرد، در حالیکه اثربخشی رویکردهای جایگزین به طور جامع مورد ارزیابی قرار نگرفته است.درحالیکه شمار قابل توجهی از متجاوزین جنسی مبتلا به تاخیر رشدی تحت درمان هستند، پیشگیری از عود اغلب یک عنصر کوچک در یک برنامه درمانی گسترده است (مقایسه کنید هاون و کولمن در لاوز، هادسن و وارد، 2000).
پایه های نظری
آلن مارلات و جودیت گوردن پیشگیری از عود را به عنوان پاسخی به ملاحظات خود درباره تداوم و بقای دستاوردهای درمان در زمانیکه مراجع درمان را قطع کرده و مداخله دیگری نیز در جریان نیست ایجاد نمودند. ملاحظات آنها نشان داد که درمان با همه هزینه ها و مزایای آن در طول زمان رقیق تر و کم اثر می شود. می توان انتظار داشت مراجعینی که به برخی درمان های رفتارهای اعتیادی پاسخ دادند، رفتار قطع مصرف خود را بدنبال پایان درمان رها نموده و کنترل رفتار هدف را از دست بدهند. بنابر این فرض اولیه پیشگیری از عود محقق گردید- که انتظار اینکه اثرات درمانی که برای تعدیل و حذف رفتارهای نامطلوب طراحی و اجرا شده است پس از پایان درمان نیز باقی بماند، انتظار معقولی نیست. درمان ها عموما شامل یک دوره فشرده اما محدود می باشند که در طول آن مراجعین در معرض اثرات، تجربیات، اطلاعات و عناصر بافتاری قرار می گیرند که به آنها کمک می کند در رفتارهایشان تغییر ایجاد کنند. علاوه بر این، میزان دوز درمان مشخص و معقولی در دوره زمانی درمان صورت می گیرد. تعامل بین تداوم و دوز درمان در طول دوره درمان و پس از آن تغییر می کند. زمانیکه عناصر پاسخگویی و دوز به طور چشمگیری کاهش یافت و درمان به پایان رسید، مراجع بایستی یاد بگیرد مهارت ها و دانش آموخته شده را در بافتار جدید و در بافتار قدیم بدون کمک بیرونی بکار گیرد. در حقیقت، مراجعین اغلب وارد محیط هایی می شوند که در آنها نمایش دستاوردهای درمان ممکن است مورد تنبیه قرار گیرد. تعمیم مهارت ها به موقعیت های مختلف و متفاوت یک چالش چشمگیری را مطرح می کند و نتیجه آن بسیاری از شکست های درمانی است.
دلایلی بر این فرضیه وجود دارد که با گذشت مدت زمانی از پایان درمان، مشکلات بر می گردد. عواملی از قبیل بازگشت به محیط های محرک رفتار هدف که قبلا موجب تداوم رفتار بودند، فراموش کردن مهارت ها تکنیک ها، و اطلاعات آموخته شده در طول درمان، و نیز کاهش انگیزه ممکن است منجر به بازگشت به سطوح پیش از درمان رفتار هدف گردد. در سال 1995 لاوز درباره یافته های حمایت کننده از این فرضیه نوشت. هانت، بارنت و برنچ (1971) دریافتند که در طول یکسال از پایان درمان، بیش از 80 درصد مراجعین رفتار نامطلوب را از سر می گیرند (شکست درمان) و اینکه دو سوم از این عودها در سه ماهه اول صورت می گیرد. این یافته ها و یافته های مشابه از نتیجه گیری مارلات حمایت می کرد که برای تداوم دستاوردهایی که در طول درمان اصلی حاصل شده اند، یک درمان مکمل نیاز است. درمان های اصلی اثربخش بودند اما ماندگار نبودند. مارلات به دنبال افزایش عمر آنها بود.
مارلات و همکاران اعتقاد داشتند برای شناخت متغیرهای درونی و بیرونی که ریسک عود را افزایش می داد بایستی شکست های درمان مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرد. آنها همچنین استدلال می کردند که با دانستن آیتم هایی مانند عوامل موقعیتی، حالات روحی، و شناخت ها، درمانگران می توانند عوامل خطر فردی را برای توجه در آینده تعیین نموده و مورد هدف قرار دهند. مدل پیشگیری از عود مطرح می کند که در نتیجه درمان، مراجع درباره حذف رفتار نامطلوب احساس خودکارامدی می کند و این ادراک خودکارامدی از مهارت های آموخته شده و تمرین شده نشات می گیرد. در طول زمان مراجع با عوامل خطر درونی و بیرونی یا موقعیت های با خطر بالا روبرو می شود که خودکنترلی مراجع و در نتیجه ادراک او از خودکارامدی را تهدید می کنند. اگر مراجع مجهز به مهارت های مقابله ای سازگارانه برای مواجهه مناسب با چالش های درونی و بیرونی باشد او دچار عود نخواهد شد. با این وجود، اگر مهارت های او برای مواجهه با چالش کافی نباشد، بازگشت و بازگشت های مجدد اتفاق خواهد افتاد. در پاسخ به ازسرگیری رفتار هدف در برخی سطوح، مراجع تلاش برای بکارگیری مهارت های مقابله ای سازگارانه را افزایش می دهد و یا در مقابله موثر شکست خورده و رفتار نامطلوب از سر گرفته می شود زیرا آن ارضای زودهنگام و فوری را موجب می شود. فرض مارلات درباره اینکه اهداف مداخلات شناخت ها و رفتارها هستند که در مجموع به عنوان مهارت های مقابله ای شناخته می شوند نیز در این قالب گنجانده می شود. بنابراین روش درمانی مارلات و همکاران از تکنیک های شناختی رفتاری استفاده می کند تا حفظ و نگهداری، دستیابی و بکارگیری پاسخ های مقابله ای سازگارانه بدنبال پایان درمان را بهبود بخشند.
عناصر درمان
لاوز (1995) عناصر اصلی که به عنوان پایه پیشگیری از عود هستند را به صورت زیر خلاصه می کند:
- شناسایی رفتار ناسازگارانه
- یک فرایند تغییر که توسط تعهد و انگیزش تعریف می شود
- تغییر رفتاری و نگهداری تغییر رفتاری
- شناسایی لغزش (وقوع یکباره رفتار ناسازگارانه) و عود (تباهی کامل قوانین پرهیز وضع شده از سوی خود فرد) یا بازگشت به رفتار پیش از درمان
- توازن شیوه زندگی بین رفتارهای الزامی و خودانتخابی
- بازشناسی جنبه های مجازی رفتار ناسازگارانه
- تشخیص و برنامه ریزی پاسخ های رفتاری برای موقعیت های پرخطر
طراحي براي لغزش ها و بكارگيري گروه حمايتي
همانطور كه قبلا بيان شد، مراجعين بايستي اطلاع داده شوند كه منتظر لغزش ها باشند و در صورتي كه بروز آنها پيش بيني شود مي توان آنها را مديريت نمود. براي برنامه ريزي لغزش ها، مراجع بايستي بداند كه او چگونه موقعيت هايي را كه درآنها احتمال خطر رفتار مشكل زا وجود دارد را مديريت كند. اين امر برنامه ريزي پيشگيري از عود ناميده مي شود. مراجع بايستي طرحي شامل راهبردهاي اجتناب،مديريت و فرار از موقعيت هاي پرخطر داشته باشد، براي تشخيص و مداخله در تحريفات شناختي، تصميمات نامرتبط، مشكل ارضاي فوري و اثر تهاجمي پرهيز؛ براي درخواست كمك از يك گروه حمايتي تعيين شده، براي تعديل و تنظيم طرح پيشگيري از عود بر اساس بازخورد و موفقيت و شكست طرح. يك روش براي انجام موضوع اين است كه مراجع مهارت هاي لازم را از قبل فرا گرفته، به طور مداوم تمرين كند و طرح پيشگيري از عود را بروزرساني كند. علاوه بر اين، مراجع بايستي با كارت هاي هشداردهنده كمك شود كه مي توانند در مواقع لزوم براي ترغيب و برانگيختن مراجع براي راهبردهاي پيشگيري از عود خود مورد استفاده قرار گيرند.
سرانجام كاهش تدريجي نقش درمان و درمانگر در زندگي مراجع اتفاق مي افتد. براي تقويت دستاوردهاي درمان، و براي كمك به مراجع در بكارگيري طرح پيشگيري از عود خويش، جلسات به صورت دوهفتگي، ماهانه و سپس دوماهانه كاهش مي يابند تا به مراجع زمان و فرصت داده شود تا مهارت هاي جديد را با حمايت درمانگر تعميم دهد. از آنجائيكه بسياري از مشكلات مورد اشاره در پيشگيري از عود، مشكلات رفتاري طولاني مدت و ماندگاري هستند متخصصين پيشگيري از عود به هر مراجع مي گويند كه او در طول زندگيش با آن مشكل درگير بوده و كشمكش خواهد داشت و احتمالا هيچگاه درمان قطعي اتفاق نخواهد افتاد. براي مواجهه با اين و كمك در تداوم رفتار بدون مشكل، جلسات ممكن است در فواصل يكساله و براي سالها تكرار شود. هدف اين جلسات به عنوان تقويت كننده درمان اوليه و كمك به مراجع در بروزرساني و مرور طرح پيشگيري از عود با استفاده از دانشي كه از طريق تجربه بدست آمده مي باشد. برانگيزاننده هاي جديد براي رفتارهاي قديمي به طور غيرقابل اجتناب ظاهر مي شوند. بازبيني و بروزرساني مداوم موجب تازگي و سودمندي طرح پيشگيري از عود مي گردد.
همانند هر مداخله درماني ديگر، درمانگران ملزم هستند كه طرحي براي پس از اتمام درمان ارائه نمايند. پيشگيري از عود هم از اين قاعده مستثني نيست. در حاليكه هدف پيشگيري از عود، پيشگيري از وقوع رفتار مشكل زا است شيوه زندگي مراجع نيز بايستي براي بيشترين تاثير فرايند تغيير مورد توجه قرار بگيرد. مدل پيشگيري از عود بررسي مي كند كه عدم توازن شيوه زندگي – كه شامل فقدان توازن بين فعاليت هاي مثبت و منفي است- يك عامل اصلي تسليم شدن در برابر فقدان كنترل احتمالي است. بنابراين، گسترش اعتيادهاي مثبت يا رفتارهاي جايگزين مثبت نيز تاكيد مي گردد. جايگزين هاي مثبت شامل سرگرمي ها و رفتارهاي سالمي است (مانند مطالعه، بولينگ) كه مراجع مي تواند بدون تجربه پيامدهاي منفي شديد از آنها بهره ببرد. اين موضوع بسيار حائز اهميت است كه درمانگر از توصيه برانگيزاننده ها و جايگزين هاي مثبت كه قبلا جفت شده اند اجتناب نمايد (براي مثال بولينگ براي سيگاريهايي كه هنگام بولينگ سيگار مي كشيدند) زيرا اين جايگزين ها ممكن است به عنوان محرك هاي شرطي رفتار مشكل زا عمل نمايد. قبل از كاهش و اتمام جلسات، درمانگر به مراجع كمك مي كند تا فعاليت هاي مفرح جايگزين همراستا با طرح پيشگيري از عود تعيين نموده و اقدام نمايد.
نتيجه گيري
پيشگيري از عود، به طوري كه در شكل خلاصه شده، به عنوان يك تقويت كننده بسياري عالي طراحي شد. هدف ايجاد آن، اين نبود كه درماني منفرد براي هر مشكلي كه براي استفاده مي شود باشد. به نظر مي رسد در زمينه هايي كه آن به تنهايي مورد استفاده قرار گرفته اين نتيجه حاصل شده كه پيشگيري از عود يك درمان كافي نيست. آن به طور طبيعي توجهي به تغيير ندارد بلكه تداوم تغيير مد نظر آن است. پيشگيري از عود با ديگر تكنيك هاي شناختي و رفتاري تكميل مي شود كه احتمالا با آن مرتبط بوده و يا اثربخشي آنها در درمان آن رفتار مشكل زا نشان داده شده و تاييد شده است. بنابراين، هر تجسم خارجي اين رويكرد با ديگري متفاوت بوده و در نتيجه، تعيين و تشخيص يك برنامه كاهش آسيب با استفاده از تكنيك هاي آن سخت مي باشد. ما مدل عريان شده آن را ارائه كرده ايم كه مواجهه و رويارويي آن به اين شكل نامحتمل است. با اين وجود، شناسايي اين عناصر اصلي داراي اهميت است، مخصوصا به عنوان تلاشهايي براي اعتباريابي تجربي استفاده از برنامه پيشگيري از عود در راستاي اهداف متنوع آن. مقايسه برنامه هاي درماني كه به عنوان برنامه هاي پيشگيري از عود مشخص مي شوند ولي شامل عناصر بسيار متنوعي مي باشند، هميشه ابهام در مورد اثربخشي آن در درمان مشكلات خودكنترلي را تاييد مي كند.
متن اصلی کتاب انگلیسی را از اینجا دانلود کنید.
COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY: Applying Empirically Supported Techniques in Your Practice (2003). Kirk A. Brunswig, Tamara Penix Sbraga, and Cathi D. Harris, John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey.
بدون دیدگاه